Приложение N 6. Бланк органа, выдавшего направление Директору (Главному врачу)

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Прием документов органами опеки и попечительства от лиц, желающих установить
опеку (попечительство) над определенной категорий
граждан (малолетние, несовершеннолетние)"

Бланк
органа, выдавшего направление Директору (Главному врачу)
_________________________________
(наименование лечебно-профилактического учреждения, учреждения для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)
_________________________________
(Ф.И.О. руководителя учреждения)

Направление на посещение ребенка

Выдано кандидатам в усыновители __________________________________________

(Ф.И.О. кандидатов в усыновители)

гражданам ________________________________________________ на посещение ребенка (наименование государства)

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ ______ для

(Ф.И.О., год рождения ребенка)

/-\

| | оформления усыновления (удочерения)

\-/

/-\

| | оформления опеки (попечительства)

\-/

/-\

| | создания приемной семьи

\-/

Сведения о принятом решении _____________________________________________.

                                    (согласие, отказ)

__________________________________

(подписи кандидатов в усыновители)

______________________________ _____________ ____________________________

(руководитель                  (подпись)              (Ф.И.О.)

органа, выдавшего направление)

М.П.