Приложение N 8. Медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего (ей) усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка или стать приемным родителем

Приложение N 8
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Прием документов органами опеки и попечительства от лиц, желающих установить
опеку (попечительство) над определенной категорий
граждан (малолетние, несовершеннолетние)"

Медицинское заключение
по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего (ей) усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка или стать приемным родителем

Ф.И.О. кандидата ____________________________________________________________

Дата рождения ______________________________________________________________

Домашний адрес _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

N п/п	Специалист	Заключение (выявлено не выявлено)	Дата осмотра	Подпись врача заверенная личной номерной печатью
1	Терапевт
2	Инфекционист
3	Дерматовенеролог
4	Фтизиатр
5	Невропатолог
6	Онколог
7	Психиатр
8	Нарколог

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:_______________________________________________________________

_______________________________________________________

Подпись руководителя лечебного учреждения _________________/_____________/

М.П.