Приложение N 4. Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем, опекуном (попечителем) или приемным родителем

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Прием документов органами опеки и попечительства от лиц, желающих установить
опеку (попечительство) над определенной категорий
граждан (малолетние, несовершеннолетние)"

Заключение
органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем, опекуном (попечителем) или приемным родителем

Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________________

Дата рождения: _____________________________________________________________

Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________________

Дата рождения: _____________________________________________________________

Адрес (место жительства, индекс) ___________________________________________

____________________________________________________________________ _________

Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к усыновлению (удочерению), характерологические особенности кандидатов в усыновители); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление (удочерение)).

____________________________________________________________________ _________

Образование и профессиональная деятельность ______________________________

____________________________________________________________________ _________

Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению)) _________________________________________________________________________ ____

Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным в регионе)

____________________________________________________________________ _________

Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью _________________________________________________________________________ ____

Пожелания граждан по кандидатуре ребенка (пол, возраст, особенности характера, внешности, согласие кандидатов в усыновители на усыновление (удочерение) ребенка, имеющего отклонения в развитии)

____________________________________________________________________ _________

Заключение о возможности / невозможности граждан _________________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ _________

(Ф.И.О. заявителя (ей) быть кандидатом (ами) в усыновители (опекуны, приемные родители): _______________________________________________________.

____________________________________________________________________ _________

________________________ _________________

должность, Ф.И.О. дата, подпись

M.П.