Приложение N 3. Анкета гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Прием документов органами опеки и попечительства от лиц, желающих установить
опеку (попечительство) над определенной категорий
граждан (малолетние, несовершеннолетние)"

Главе Ковровского района

А.В. Клюшенкову

от _______________________________

(Ф.И.О.)

Анкета
гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Сведения о гражданине

(на дату заполнения) ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Пол _____________ Дата рождения ____________________________________________

(число, месяц, год рождения)

Место рождения ____________________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

Гражданство ________________________________________________________________

Семейное положение ________________________________________________________

Место жительства и (или) место пребывания ________________________________

(с указанием почтового индекса)

Номер контактного телефона (факса) ________________________________________

(с указанием междугородного кода)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

(вид документа)

Серия _________________________ Номер ______________________________________

____________________________________________________________________ _________

(кем и когда выдан)

Заключение о возможности быть усыновителем, опекуном (попечителем), приемным родителем (заключение об условиях жизни и возможности быть усыновителем - для иностранных граждан)

подготовлено: _______________________________________________________________

(наименование органа)

Дата____________________________ Номер _____________________________________

Информация о ребенке (детях), которого гражданин желал бы усыновить, принять под опеку (попечительство), в приемную семью (нужное подчеркнуть)

Пол ____________________Возраст от ________________ до ___________________ лет

Состояние здоровья _________________________________________________________

Внешность: цвет глаз _____________________ цвет волос ___________________________

Иные пожелания ____________________________________________________________

Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в свою семью _________________________________________________________________________ ____

"__" __________ 20__ г. подпись гражданина