Приложение N 5. Заявление гражданина о своем желании принять ребенка на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися в государственном банке данных о детях сведениями о детях, соответствующих его пожеланиям

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Прием документов органами опеки и попечительства от лиц, желающих установить
опеку (попечительство) над определенной категорий
граждан (малолетние, несовершеннолетние)"

Главе Ковровского района

А.В. Клюшенкову

от _______________________________

(Ф.И.О.)

Заявление
гражданина о своем желании принять ребенка на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися в государственном банке данных о детях сведениями о детях, соответствующих его пожеланиям

Я, _________________________________________________________________________ __

Ф.И.О.

Гражданство: _____________ Паспорт: серия ______________ N _________________________________________________________________________ ____ (когда и кем выдан)

Адрес (по месту регистрации) ______________________________________________

____________________________________________________________________ _________

Адрес (фактический) ________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

прошу оказать содействие в подборе ребенка для

оформления усыновления (удочерения)

оформления опеки (попечительства)

создания приемной семьи

Пожелания по подбору ребенка:

возраст ______________________________________________________________________

пол _________________________________________________________________________

цвет глаз ____________________________________________________________________

цвет волос ______________________________________________________________ иные пожелания (по состоянию здоровья, этническому происхождению ребенка и др.)

____________________________________________________________________ _________

Субъекты Российской Федерации, в которые гражданин может выехать для подбора ребенка: ____________________________________________________________

________________________

(подпись,дата)