Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

к административному регламенту

муниципальной услуги услуги по предоставлению

общедоступного и бесплатного начального общего,

основного общего, среднего (полного) общего образования

по основным общеобразовательным программам

                   Руководителю _________________________________

                                       (ФИО руководителя)

                   ______________________________________________

                            (наименование Учреждения)

                   ______________________________________________

                      (ФИО родителя, законного представителя)

                   Адрес фактического проживания, телефон

                   ______________________________________________

                   ______________________________________________

Заявление

Прошу принять моего ребенка _____________________________________

_________________________________________________________________

                  (ФИО ребенка, дата рождения)

в ____________ класс Вашей школы.

С Уставом ______________________________________________________,

                        (наименование учреждения)

лицензией  на  право  ведения  образовательной  деятельности,  со

свидетельством  о  государственной  аккредитации образовательного

учреждения,  основными образовательными программами, реализуемыми

учреждением, и другими документами, регламентирующими организацию

образовательного процесса, ознакомлен(а).

______________________                 __________________________

       (подпись)                          (расшифровка подписи)

К заявлению прилагаю следующие документы:

Копия свидетельства о рождении __________________________________

Справка о состоянии здоровья ____________________________________

Личное  дело  учащегося  (предоставляется при переводе из другого

образовательного учреждения) ____________________________________

Заключение психолого-медико-педагогической комиссии о  достижении

ребенком уровня школьной  готовности  (представляется,  в  случае

если ребенок не достиг школьного возраста) ______________________

На  сбор,  передачу и обработку моих персональных данных и данных

моего ребенка согласен(а).

______________________

       (дата)

______________________                 __________________________

      (подпись)                          (расшифровка подписи)

ФИО лица, принявшего заявление __________________________________