Приложение N 1. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги "Прием органами

опеки и попечительства документов от лиц, желающих

установить опеку (попечительство) над определенной

категорией граждан (малолетние, несовершеннолетние)"

                        В орган опеки и попечительства

                        администрации_____________________ района

                        от ______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

                        проживающего по адресу: _________________

                        _________________________________________

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Я, ______________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство _____________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________

_________________________________________________________________

                       (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________

_________________________________________________________________

     (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ________________________________________________

_________________________________________________________________

            (адрес места фактического проживания)

/-\

| | прошу  выдать  мне  заключение  о  возможности  быть опекуном

\-/ (попечителем)

/-\

| | прошу  выдать  мне  заключение  о  возможности  быть приемным

\-/ родителем

/-\

| | прошу передать мне под опеку (попечительство)

\-/

_________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

                     месяц, год рождения)

_________________________________________________________________

/-\

| | прошу  передать  мне под опеку (попечительство) на возмездной

\-/ основе

_________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

                    месяц, год рождения)

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах. Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

 (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков

 в воспитании детей, в том числе информация о наличии документов

 об образовании,  о профессиональной деятельности, о прохождении

 программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

С правами и обязанностями опекуна ознакомлен(а).

                                              ___________________

                                              ___________________

Согласие
на обработку персональных данных с целью осуществления возложенных на администрацию Суздальского района функций, полномочий и обязанностей по решению вопросов местного значения, оказанию муниципальных услуг, государственных полномочий, переданных на уровень муниципального образования

Я, _____________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный по адресу: __________________________________,

паспорт серия _____ номер ______ выдан "_____" __________ _____г.

                                             (дата выдачи)

_________________________________________________________________

           (наименование органа выдавшего документ)

в соответствии со статьёй 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" своей волей и в своем интересе с целью решения вопросов местного значения, получения муниципальной услуги даю согласие оператору администрации района на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. А именно:

1) анкетных и биографических данных, включая адрес места жительства и проживания;

2) паспортных данных или данных иного документа, удостоверяющего личность и гражданство, включая серию, номер, дату выдачи, наименование органа, выдавшего документ);

3) сведений об образовании, квалификации и о наличии специальных знаний или специальной подготовки;

4) сведений о трудовой деятельности, опыте работы, занимаемой должности, трудовом стаже, повышения квалификации и переподготовки;

5) сведений о составе семьи и наличии иждивенцев, сведений о месте работы или учёбы членов семьи;

6) сведений о состоянии здоровья и наличии заболеваний (когда это необходимо в случаях, установленных законом);

7) сведений об отношении к воинской обязанности;

8) сведений о доходах и обязательствах имущественного характера, в том числе членов семьи;

9) сведений об идентификационном номере налогоплательщика;

10) сведений о номере и серии страхового свидетельства государственного пенсионного страхования;

11) сведений о социальных льготах и о социальном статусе;

12) сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования по реабилитирующим основаниям.

Если мои персональные данные можно получить только у третьей стороны, то я должен быть уведомлен об этом заранее с указанием целей, предполагаемых источников и способов получения персональных данных, также должно быть получено на это согласие.

Мне разъяснены мои права и обязанности, связанные с обработкой персональных данных, в том числе, моя обязанность проинформировать оператора в случае изменения моих персональных данных; мое право в любое время отозвать свое согласие путем направления соответствующего письменного заявления оператору.

Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение неопределенного срока до достижения цели обработки персональных данных или его отзыва в письменной форме.

"___" _________ 20__ г. _______________ _________________________

                          (подпись)       (расшифровка подписи)