Приложение N 1. Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления администрацией

Камешковского района муниципальной услуги по приёму и выдаче документов

о согласовании переустройства и (или)

перепланировки жилого помещения

Форма заявления
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

В _____________________________

(наименование органа местного самоуправления

_________________________________________

муниципального образования)

Заявление

о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от _______________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо собственники

_______________________________________________________________

жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из

_______________________________________________________________

собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя,

отчество, реквизиты документа, удостоверяющего

личность (серия, номер, кем и когда выдан), место

жительства, номер телефона; для представителя

физического лица указываются: фамилия, имя, отчество

представителя, реквизиты доверенности, которая

прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование,

организационно-правовая форма, адрес места нахождения,

номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,

уполномоченного представлять интересы юридического

лица, с указанием реквизитов документа,

удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к

заявлению.

Место нахождения жилого помещения: _______________________________

(указывается полный адрес:

субъект Российской Федерации,

__________________________________________________________________

муниципальное образование, поселение, улица, дом,

__________________________________________________________________

корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: __________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Прошу разрешить ________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку -

нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании _________________________

(права собственности,

____________________________________________________________________ ________________________,

договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _________20__ г. по "__" _________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по ____

часов в ___________________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с

проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения

ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного

самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им

органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением

согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от

совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя

жилого помещения по договору социального найма от "__" ___________

____ г. N _______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

--------------------------------

<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица,

принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в

письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с

проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _______________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое

___________________________________________________ на _____ листах;

жилое помещение (с отметкой: подлинник

или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)

перепланировки жилого помещения на _____ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого помещения на _____ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и

культуры о допустимости проведения переустройства и (или)

перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если

такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является

памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих

членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку

жилого помещения, на _____ листах (при необходимости);

6) иные документы: _______________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"__" __________ 200_ г. __________________ _________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 200_ г. _________________________ ____________________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 200_ г. __________________ _________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 200_ г. __________________ _______________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

--------------------------------

<*> При пользовании жилым помещением на основании договора

социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в

договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на

основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым

помещением на праве собственности - собственником

(собственниками).

-------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом,

принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "__" ________________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления ___________________________

Выдана расписка в получении

документов "__" _________________ 20___ г.

N _______________

Расписку получил "__" _________________ 20___ г.

______________________________________

(подпись заявителя)

______________________________________

(должность,

______________________________________ ___________________

Ф.И.О. должностного лица, (подпись)

принявшего заявление)