Приложение N 1. Анкета

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по выдаче разрешения на въезд граждан

на территорию контролируемой зоны ЗАТО г. Радужный

для постоянного проживания или временного пребывания

Анкета

Место для фотографии

(заполняется собственноручно)

1. Фамилия ___________________________________________

Имя __________________________________________________

Отчество _____________________________________________

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда, и по какой причине)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Специальность по диплому. Квалификация по диплому.
6. Ученая степень, ученое звание (когда

присвоены, номера дипломов)
7. Какими иностранными языками и языками каких народов Российской Федерации владеете и можете объясняться (владеете свободно)
8. Были ли Вы и Ваши близкие родственники судимы (когда и за что)
9. Были ли за границей (где, когда и какой целью)

10 . Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п. )

Месяц и год		Должность с указанием предприятия, учреждения, организации	Местонахождение предприятия, учреждения, организации
поступления	ухода

Необходимо именовать предприятия, учреждения и организации так, как они назывались в свое время; военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

11. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, место рождения	Место работы, должность	Адрес места жительства

Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо указать их прежние фамилию, имя, отчество.

12 . Имеются ли у Вас или мужа (жены) родственники, постоянно проживающие за границей (укажите их фамилию, имя, отчество, год рождения, степень родства, место жительства, с какого времени они проживают за границей)

13. Имеете ли Вы заграничный паспорт

(номер, серия, когда и кем выдан)

14. Отношение к воинской обязанности и воинские звания

15. Домашний адрес и номер телефона

16. Паспорт или документ его заменяющий

(номер, серия, кем и когда выдан)

17. Дополнительные сведения (государственные награды, участие в выборных представительных органах, а также другая информация, которую оформляемый желает сообщить о себе)

18. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в анкете, могут повлечь отказ в оформлении допуска. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий органами Федеральной службы безопасности Российской Федерации согласен(на).

"_________" ______________________ 200__г. Подпись ______________________________

Фотография и данные о трудовой деятельности и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.

МП

______________________________________ (подпись, фамилия работника кадрового аппарата)

"________" _____________________________ 200___г.