Приложение N 3. Жалоба на решение, действие (бездействие)

Информация об изменениях:

Постановлением администрации муниципального образования Вязниковский район Владимирской области от 11 мая 2016 г. N 387 настоящее приложение дополнено приложением N 3

Приложение N 3
к административному регламенту

Форма жалобы

____________________________________________________________________

   (наименование должностного лица, которому адресована жалоба)

____________________________________________________________________

              (Ф.И.О заявителя, представителя)

Жалоба
на решение, действие (бездействие)

Я, ________________________________________________________________,

         (Ф.И.О. заявителя, наименование организации, адрес,

                 место  нахождения организации)

____________________________________________________________________

(индекс, город, улица, дом, квартира, офис, адрес электронной почты)

подаю жалобу от имени ______________________________________________

                           (своего или Ф.И.О. лица, которого

                                представляет заявитель)

на решение, действие (бездействие) _________________________________

                                        (должность, Ф.И.О.)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (существо обжалуемого решения, действия (бездействия), основания,

      по которым обжалуется решение, действие (бездействие),

                    требования заявителя)

Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются

следующие материалы:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

_____________                               ________________________

 (подпись)                                   (расшифровка подписи)

_____________

   (дата)