Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту

                              Главе местной администрации

                              муниципального образования

                              Вязниковский район ________________

                              от ________________________________

                              фамилия, имя, отчество полностью

                              ___________________________________

                              проживающего (ей) по адресу:

                              ___________________________________

                              ___________________________________

                              телефон ___________________________

Заявление

Прошу выдать градостроительный план земельного участка с

кадастровым номером __________________, площадью ____________ га,

принадлежащего __________________________ на праве _____________,

                (фамилия, имя, отчество)

расположенного __________________________________________________

в целях осуществления:

/-\                                /-\

| |  строительства                 | | реконструкции

\-/                                \-/

______________________________     _____________________________

    (наименование объекта)            (наименование объекта)

______________________________     _____________________________

/-\                                /-\

| | с демонтажем существующих      | | с увеличением площади

\-/ объектов недвижимости          \-/ застройки

                                   /-\

                                   | | с увеличением этажности

                                   \-/

                                   /-\

                                   | | с заменой и (или)

                                   \-/ восстановлением несущих

                                       строительных конструкций

Застройщик

_________________________________________________________________

    (наименование юридического лица или ФИО физического лица)

Местоположение земельного участка _______________________________

_________________________________________________________________

Реквизиты застройщика:

Юридический адрес _______________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________

Краткие характеристики объекта капитального строительства

(реконструкции):

_________________________________________________________________

(габариты, площадь, этажность, материал конструкций, вместимость,

 пропускная способность, размещение объекта на земельном участке)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Руководитель предприятия (организации): _________________________

                                            (физическое лицо)

___________                ______________________________________

  (дата)                       (подпись, расшифровка подписи)