Приложение 2. Заявление

Приложение 2

к приказу

Департамента здравоохранения администрации

Владимирской области

от 28 марта 2014 г. N 249

                         В департамент социальной защиты населения

                         администрации Владимирской области

                         от гр. __________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

                         зарегистрированного по адресу:

                         _________________________________________

                         _______________________ тел _____________

Заявление

Прошу причитающееся мне вознаграждение по договору об осуществлении

опеки над гр. ____________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество подопечного)

заключенному "____" ________ 20 г., перечислять на мой лицевой счет

N _________________________________________________________________

в _________________________________________________________________

            (наименование финансово-кредитной организации)

Уведомлен(а), что в соответствии с Налоговым кодексом Российской Федерации вознаграждение, полученное по договору об осуществлении возмездной опеки, подлежит налогообложению.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие департаменту социальной защиты населения администрации Владимирской области на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) с целью выплаты мне вознаграждения, предусмотренного законом Владимирской области от 14.02.2013 N 22-ОЗ.

Перечень персональных данных для обработки:

- фамилия, имя, отчество;

- дата рождения;

- данные документа, удостоверяющего личность;

- данные документов, подтверждающих право на получение вознаграждения;

- адрес места жительства (места пребывания);

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

______________     _________________     ________________________

    (число)           (подпись)                  (ФИО)