Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 5

к административному регламенту

_________________________________

_________________________________

(Ф.И.О. лица, дающего согласие)

Паспорт: серия ________ N______________________

выдан _______________________________________,

дата выдачи ___________________________________

Место регистрации _____________________________

______________________________________________

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

(Ф.И.О. лица, дающего согласие, полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" и в связи с предоставлением муниципальной услуги "Выдача градостроительного плана земельного участка", даю согласие ___________________________________________________ (указать наименование органа, предоставляющего документ или сведения по запросу), расположенному по адресу: город _____________________, улица _______________________, дом _______, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями, находящимися в распоряжении администрации города и необходимыми в соответствии с нормативными правовыми актами для предоставления вышеуказанной услуги.

Настоящее согласие действительно со дня его подписания и до дня его отзыва в письменной форме.

____________________________ _____________________________

                   (подпись) (расшифровка подписи)

"______" _______________________ 20____ г.