Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4

                                    В отдел опеки и попечительства

                                            управления образования

                             администрации Александровского района

                                  от______________________________

                              (Ф. И. О. гражданина, дата рождения)

                                    ______________________________

                                Зарегистрированной(ого) по адресу:

                                    ______________________________

                                    ______________________________

                              Паспорт: серия______N_______________

                             кем, когда выдан_____________________

                                    ______________________________

Заявление

Я,_________________________________________________________________

         (ФИО)

Гражданство_________________Документ, удостоверяющий личность_______

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (когда и кем выдан)

Адрес(по месту регистрации)__________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Адрес (по месту пребывания)__________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

 прошу выдать мне заключение о возможности временной передаче в

      семью ребенка(детей)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка(детей), число, месяц, год рождения)

Жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяет мне

 временно взять ребенка(детей) в свою семью

Дополнительно могу сообщить о себе следующее _________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(указывается наличие у гражданина знаний и навыков в воспитании детей,

 в том числе информации о наличии

______________________________________________________________________

документов об образовании, о профессиональной деятельности, о

    прохождении программ подготовки

_______________________________________________________________________

    в опекуны и попечители и т.д.)

Я,_____________________________________________________________________

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

 содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документов.

Подпись и паспортные данные гр. _________________________________заверяю.

   (подпись специалиста отдела опеки и попечительства)