Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсе программ и проектов социально ориентированных некоммерческих организаций, направленном на поддержку средств массовой информации, учрежденных социально ориентированными некоммерческими организациями

Приложение N 1
к Порядку
проведения конкурсного отбора программ и проектов
социально ориентированных некоммерческих организаций, направленного
на поддержку средств массовой информации, учрежденных социально ориентированными
некоммерческими организациями

Заявление
на участие в конкурсе программ и проектов социально ориентированных некоммерческих организаций, направленном на поддержку средств массовой информации, учрежденных социально ориентированными некоммерческими организациями
_________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, являющегося учредителем средства массовой информации, либо осуществляющего выпуск программ и проектов в средствах массовой информации, учрежденных социально ориентированными некоммерческими организациями)

Название СМИ
Организационно-правовая форма
Свидетельство о регистрации (N и дата)
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года)
Код по Общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)
Код(ы) по Общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
Код причины постановки на учет (КПП)
Номер расчетного счета
Наименование банка
Банковский идентификационный код (БИК)
Номер корреспондентского счета
Адрес (место нахождения) редакции СМИ
Почтовый адрес
Телефон
Сайт в сети Интернет
Адрес электронной почты
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя
Численность работников редакции
Общая сумма денежных средств, полученных редакцией в предыдущем году, тыс. рублей:
- пожертвования российских организаций, тыс. рублей
- пожертвования физических лиц, тыс. рублей;
- средства, предоставленные из федерального бюджета, тыс. рублей
- средства, предоставленные из бюджета Владимирской области, местных бюджетов, тыс. рублей
- доход от целевого капитала, тыс. рублей

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю *

________________________________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

* Указанная запись ставится внизу каждой страницы заявления