Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к административному регламенту

Главе администрации Александровского района

И.А. Першину

Заявление

________________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

________________________________________________________________________________

ИНН____________________________ КПП __________________ ОГРН __________________,

действующего на основании:

устава

положения

(указать иной вид документа)________________________________________________,

зарегистрированного _____________________________________________________________

(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

________________________________________________________________________________,

Свидетельство о государственной регистрации N ____________ от ______________________

выдано "___" ______________ года _________________________________________________,

(когда и кем выдано)

ОКПО ______________________________

Адрес местонахождения, указанный в регистрационных документах (полностью)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Фактическое местоположение (полностью) ___________________________________________

________________________________________________________________________________

В лице __________________________________________________________________________

(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

________________________________________________________________________________

дата рождения _________________ паспорт серии ______ N ______ код подразделения ____,

________________________________________________________________________________,

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" ______________ года __________________________________________________,

(когда и кем выдан)

адрес проживания ________________________________________________________________

(полностью место фактического проживания)

________________________________________________________________________________,

контактный телефон ________________________ действующий на основании:

устава

положения

протокола об избрании руководителя

доверенности N __________, выданной _______________________________________

(когда и кем выдана)

________________________________________________________________________________

(указать иное) _____________________________________________________

Заявитель: __________________________________ _________

(Ф.И.О. гражданина) Подпись

М.П.

"____"____________ 20___ г.