Приложение. Заявление о назначении единовременной денежной выплаты супругам к юбилеям совместной жизни

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Владимирской области от 2 августа 2017 г. N 630 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с 1 января 2018 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку
предоставления единовременной денежной выплаты к юбилейным датам
совместной жизни
(с изменениями от 2 августа 2017 г.)

Рекомендуемая форма

В государственное казенное учреждение социальной защиты населения по

_______________________________________________________________

(городу, району)

_______________________________________________________________

от гр.

_______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Паспорт: ____________________ серия ______________ номер __________

Выдан: _______________ дата _______________ кем

_______________________________________________________________

Постоянно проживающей (-ого) по адресу:

_______________________________________________________________

Супруг (супруга)

_______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Паспорт: ____________________ серия ______________ номер __________

Выдан: _______________ дата _______________ кем

Постоянно проживающей (-ого) по адресу:

_______________________________________________________________

Заявление
о назначении единовременной денежной выплаты супругам к юбилеям совместной жизни

1. Прошу назначить единовременную денежную выплату в связи с

_______________ годовщиной семейной жизни.

50,60,70 лет - указать.

2. Назначенную единовременную выплату перечислить на лицевой счет N

__________________________________________, открытый в филиале

____________________________________________________________________

(наименование финансово-кредитного учреждения)

Предупреждены об ответственности за предоставление заведомо недостоверных

сведений, влияющих на право получения единовременной выплаты.

"___"_____________20__г. Подпись заявителя ______________

"___"_____________20__г. Подпись супруга (и) заявителя ______________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ________________________________ в количестве _____________шт.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	ФИО и подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ________________________________ в количестве _____________шт.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	ФИО и подпись специалиста