Приложение N 4. Заключение о признании жилого помещения пригодным (непригодным) для постоянного проживания

Приложение N 4

к Административному регламенту

Заключение
о признании жилого помещения пригодным (непригодным) для постоянного проживания

N _________________

       (дата)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного

           пункта и улицы, номер дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная __________________________

_________________________________________________________________

(кем назначена, наименование федерального органа исполнительной

власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации,

органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя __________________________________________

_________________________________________________________________

         (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _______________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

        (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ______________________________

_________________________________________________________________

        (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

         (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

по результатам рассмотренных документов _________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

             (приводится перечень документов)

и  на  основании акта межведомственной комиссии, составленного по

результатам обследования, _______________________________________

_________________________________________________________________

 (приводится заключение, взятое из акта обследования (в случае

  проведения обследования), или указывается, что на основании