Приложение N 1. Заявление на оказание государственной поддержки малого и среднего предпринимательства Владимирской области

Приложение N 1

к Регламенту

					Директору департамента развития
					предпринимательства, торговли и
					сферы услуг
					администрации Владимирской области
Заявление на оказание государственной поддержки малого и среднего предпринимательства Владимирской области
Мероприятие поддержки субъекта малого и среднего предпринимательства
выберите наименование мероприятия из списка
Заявитель
	Наименование организации с указанием организационно-правовой формы
сообщает следующую информацию:
1. Статус субъекта предпринимательства
					ИП		ЮЛ
					Отметить нужное знаком "x"
Среднее предприятие			Малое предприятие				Микро предприятие
Указанные категории определяются в соответствии со ст. 4 Федерального закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ
2. Дата регистрации
3. Наименование должности, ФИО,
телефон руководителя
4. Наименование должности, ФИО,
телефон контактного лица
5. Адрес места нахождения/места жительства (для ИП):				Владимирская обл.,			г. Владимир,
e-mail:
телефон:					факс:
реквизиты:		ОГРН			ИНН
КПП			Расчетный счет (с указанием банка)
Кор. счет				БИК
6. Основной вид деятельности (код по ОКВЭД)
7. Дополнительные виды деятельности (код по ОКВЭД)
8. Сведения о составе участников юридического лица и их долях в уставном (складочном)
капитале (паевом фонде) юридического лица
Учредители						Количество		Доля, %
Физические лица
Юридические лица*
в том числе:
* - доли ЮЛ в уставном капитале указываются по каждому учредителю с указанием их принадлежности к субъектам малого и среднего предпринимательства
9.
деятельность, связанную с производством и реализацией подакцизных товаров, не
осуществляет (иное указать)
10.
на момент подачи заявления не имеет задолженности по налоговым и иным обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации (иное указать)
11.
в настоящее время не имеет задолженности по выплате заработной платы перед работниками (иное указать)
12.
подтверждает и гарантирует, что субъект предпринимательской деятельности не является кредитной организацией, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом; не является участником соглашения о разделе продукции; не осуществляет деятельность в сфере игорного бизнеса (иное указать)
13. Показатели деятельности
Наименование показателя			Значение показателя за предшествующий год		Обязательства на конец текущего года		Обязательства на конец следующего года
Объем привлеченных инвестиций, тыс. руб.
в том числе:
материальных (земля и недвижимость)
нематериальных (лицензии, патенты, знания)
финансовых (акции и облигации)
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС, тыс. руб.
Стоимость основных средств, тыс. руб.
Стоимость одного рабочего места, тыс. руб.
Сумма налоговых платежей за год, тыс. руб.
Количество сохраненных рабочих мест
Количество вновь созданных рабочих мест
в том числе по категориям:
инвалиды
родители, воспитывающие детей-инвалидов
многодетные родители
выпускники образовательных учреждений
бывшие военнослужащие
Средняя численность работников, в том числе:
- среднесписочная численность работников
- средняя численность по договорам подряда
- средняя численность совместителей
Средняя заработная плата, руб.
14. Информация об уплате отдельных видов налогов, тыс. руб.
Наименование показателя			Значение показателя за предшествующий год		Обязательства на конец текущего года		Обязательства на конец следующего года
Налог на доходы физических лиц
Налог на прибыль
Налог на имущество
Земельный налог
ЕНВД
УСН
15. Краткое описание проекта
16.*
Номер и дата договора		Наименование организации, предоставившей услугу по договору		Сумма по договору, руб.	Срок действия по договору		Планируемая сумма субсидии, руб.
1		2		3	4		5
* - кроме мероприятий по предоставлению грантов начинающим субъектам малого и среднего предпринимательства, в т.ч. инновационной сферы; гранты на создание инновационной компании.
17.
гарантирует достоверность представленной в заявлении информации.
Руководитель
						(ФИО руководителя)
Дата	"___" ______________ 20___ г.
М.П.