Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1

к административному регламенту

(форма)

В _____________________________

(наименование органа местного

самоуправления

_______________________________

муниципального образования)

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения,

__________________________________________________________________________________

либо собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и

__________________________________________________________________________________

более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не

__________________________________________________________________________________

уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты

документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место

жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются:

фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая

прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая

форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,

уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов

документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: _____________________________________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

__________________________________________________________________________________

муниципальное образование, поселение, улица, дом,

__________________________________________________________________________________

корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: _______________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Прошу разрешить ________________________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и

перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании __________________________________

(права собственности,

_________________________________________________________________________________,

договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или)

перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" _________20__ г.

по "___" __________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по ____ часов

в ___________________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного

режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно

проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по

договору социального найма от "__" ___________ ____ г. N _______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

--------------------------------

<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы.

В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи,

 заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое

и (или) перепланируемое

___________________________________________________ на _____ листах;

жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения на _____ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого

помещения на _____ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого

помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом,

в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории

или культуры) на _____ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,

на_____ листах (при необходимости);

6) иные документы: ________________________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"___" _________ 20___ г. __________________ _______________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" _________ 20 ___ г. __________________ _______________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" _________ 20___ г. __________________ _______________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" _________ 20___ г. __________________ _______________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

--------------------------------

<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма

заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны,

при пользовании жилым помещением на основании договора аренды -арендатором,

при пользовании жилым помещением на праве собственности -собственником (собственниками).

--------------------------------------------------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "__" _____________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления ___________________________

Выдана расписка в получении документов "__" _____________ 20___ г. N ___________

Расписку получил "__" _____________ 20___ г. ___________________________

(подпись заявителя)

____________________________

(должность,

____________________________ ___________________

Ф.И.О. должностного лица, (подпись)

принявшего заявление)