Приложение N 3. Акт приемки завершенного переустройства и (или) перепланировки жилого и (или) нежилого помещения приемочной комиссией

Приложение N 3

к Административному регламенту

Акт N
приемки завершенного переустройства и (или) перепланировки жилого и (или) нежилого помещения приемочной комиссией

Заявитель _______________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество полностью)

_________________________________________________________________

     (собственник, наниматель, арендатор - нужное указать)

Дата составления "___"____________201__г.

Местонахождение объекта: ________________________________________

_________________________________________________________________

Приемочная комиссия назначена ___________________________________

_________________________________________________________________

 (наименование органа, должностного лица, назначающего комиссию)

Приемочная комиссия в составе:

Председатель комиссии          __________________________________

Члены комиссии, представители: __________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

1. Заявителем предъявлено комиссии к приемке ____________________

      (переустроенное и (или) перепланированное - нужное указать)

жилое и (или) нежилое помещение, расположенное по адресу:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

2. Работы проводились на основании: _____________________________

_________________________________________________________________

в соответствии  с  решением о согласовании переустройства и (или)

перепланировки жилого помещения, выданным _______________________

_________________________________________________________________

3. Проект разработан ____________________________________________

_________________________________________________________________

и утвержден _____________________________________________________

4. На объекте выполнены работы, предусмотренные проектом: _______

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

5. Предложения приемочной комиссии ______________________________

_________________________________________________________________

6. Приемочной комиссии предъявлена документация в полном объеме и

является приложением к настоящему Акту.

Решение приемочной комиссии

Предъявленная  комиссии  перепланировка  и  (или)  переустройство

выполнены в установленном порядке.

Члены приемочной комиссии: ______________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________