Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к административному регламенту

                        Начальнику Управления архитектуры

                        и градостроительства

                        Администрации округа Муром

                        _________________________________________

                        от _____________________________________,

                        проживающего по адресу: _________________

                        _________________________________________

                        тел. ____________________________________

Заявление

Прошу оформить охранное обязательство на ________________________

                                           (указать вид объекта)

________________________________________________________________,

расположенного по адресу: _______________________________________

________________________________________________________________.

             (указать точный адрес объекта)

В связи с _______________________________________________________

           (указать правовые основания для оформления охранного

                           обязательства,

________________________________________________________________.

       о внесении изменений в охранное обязательство)

Представитель и его телефон:(1) _______________________________.

Приложение:(2) _________________________________________________

__________________/_____________________/ "______"_________________

(подпись) (фамилия, инициалы) дата

(1) Сведения указываются в случае наличия уполномоченного представителя.

(2) Перечисляются прилагаемые к заявлению документы (их копии) с указанием количества листов и экземпляров документов.