Приложение N 2. Анкета гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Приложение N 2

к Административному регламенту

Рекомендуемая форма

Анкета
гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Раздел 1 (заполняется гражданином).

Сведения о гражданине (на дату заполнения) ___________________

_______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________________________

_______________________________________

Пол ________ Дата рождения ____________________________________

____________________________

(число, месяц, год рождения)

Место рождения ________________________________________________

_______________________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Гражданство ___________________________________________________

__________________

Семейное положение ____________________________________________

__________________

Место жительства и (или) место пребывания _____________________

_______________________________

(с указанием почтового индекса)

_______________________________________________________________

______________________________________

Номер контактного телефона (факса) ____________________________

______________________________________

(с указанием междугородного кода)

Документ, удостоверяющий личность _____________________________

___________________

(вид документа)

Серия _____________________________________ Номер _____________

___________________

_______________________________________________________________

__________________

(кем и когда выдан)

Заключение о возможности быть усыновителем, опекуном (попечителем),

 приемным родителем (заключение об условиях жизни и возможности быть

усыновителем - для иностранных граждан) подготовлено:_______________

______________________________________________________

(наименование органа)

____________________________________________________________________

_____________

Дата ______________________________ Номер __________________________

_____________

Информация о ребенке (детях), которого гражданин желал бы усыновить,

принять под опеку (попечительство), в приемную семью (нужное подчеркнуть)*

Пол ________ Возраст от __________ до ____________ лет

Состояние здоровья _____________________________________________________

_________

Внешность: цвет глаз ______________________ цвет волос _________________

_________

Иные пожелания _________________________________________________________

"____"___________20_____г.

___________________

(подпись гражданина)

Раздел 2 (заполняется оператором регионального банка данных о детях,

оставшихся без попечения родителей).

___________________________________________________________________________

(наименование органа, выполняющего функции регионального оператора

государственного банка данных о детях)

__________________________________________________

(номер анкеты)**

Фамилия, имя, отчество гражданина _________________________________________

___________________________________________________________________________

Место жительства и (или) место пребывания _________________________________

___________________________________________________________________________

Дата постановки на учет ___________________________________________________

                              (число, месяц, год)

Фамилия сотрудника регионального банка данных о детях, документировавшего

информацию о гражданине ___________________________________________________

Информация о направлениях в учреждения, выдаваемых гражданину для

посещения выбранного им ребенка, и принятом им решении.

Фамилия, имя, отчество ребенка ____________________________________________

Наименование учреждения ___________________________________________________

Дата выдачи направления ___________________________________________________

Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого решения

с указанием причин отказа _________________________________________________

Информация о направлениях в учреждения, выдаваемых гражданину для

посещения выбранного им ребенка, и принятом им решении.

Фамилия, имя, отчество ребенка _____________________________________________

Наименование учреждения ____________________________________________________

Дата выдачи направления ____________________________________________________

Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого решения

с указанием причин отказа __________________________________________________

Информация о прекращении учета сведений о гражданине

Дата подачи документов в суд при усыновлении, в орган опеки и попечительства

 при оформлении опеки (попечительства), создании приемной семьи

 "___"___________20______г.

Реквизиты документа о вынесении решения о передаче ребенка на воспитание в

семью (решение суда, постановление органа местного самоуправления, договор

о создании приемной семьи)

___________________________________________________________________________

(наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени которого заключен

договор)

___________________________________________________________________________

"___"__________20______г. N________

(дата вынесения решения)

Причина прекращения учета сведений о гражданине ___________________________

Дата прекращения учета ____________________________________________________

_________________________________________________________________________________

* В случае подачи заявления о желании усыновить нескольких детей заполняется

 отдельно на каждого ребенка.

** Анкеты граждан, состоящих в браке, имеют номер, отличающийся индексом "а".

 Например: анкета гражданина Иванова имеет номер "34", анкета его супруги

гражданки Ивановой - номер "34а".

Анкета гражданина Российской Федерации, постоянно проживающего за пределами

 Российской Федерации, иностранного гражданина или лица без гражданства

имеет номер, отличающийся индексом "и".