Приложение N 1. Заявление гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью, с просьбой о документировании информации о нем в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей, и об ознакомлении с находящимися в региональном банке данных о детях сведениями о детях

Приложение N 1

к Административному регламенту

Рекомендуемая форма

В департамент образования

администрации Владимирской области

от _______________________________

(Ф.И.О.)

__________________________________

Заявление
гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью, с просьбой о документировании информации о нем в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей, и об ознакомлении с находящимися в региональном банке данных о детях сведениями о детях

Я, _________________________________________________________

(Ф.И.О.) ___________________________________________________

Гражданство: ___________________ Паспорт: серия __________ N

______________________

____________________________________________________________

(когда и кем выдан)

Адрес (по месту регистрации) _______________________________

____________________________________________________________

Адрес (фактический) ________________________________________

_____________________________________________________________

прошу задокументировать информацию обо мне в государственном

 банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей, и

предоставить документированную информацию о детях, оставшихся

без попечения родителей, из регионального банка данных о детях

для:

оформления усыновления (удочерения);

оформления опеки (попечительства);

создания приемной семьи.

Пожелания по подбору ребенка:

возраст ______________________________________________________

пол __________________________________________________________

цвет глаз ____________________________________________________

цвет волос ___________________________________________________

иные пожелания (по состоянию здоровья, этническому происхождению

ребенка и др.)_______________________________________________

_____________________________________________________________

"_____"__________________20____г.

________________________

(подпись)