Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Правилам

___________________________________________________
(руководителю исполнительно-распорядительного органа местного
самоуправления, подразделения)
от гражданина(ки) _____________________________
(фамилия, имя и отчество)
паспорт ____________,
(серия и номер паспорта,
_______________________,
кем и когда выдан паспорт)
проживающего(ей) по адресу _______________________
_________________________________________

(адрес регистрации)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________,

(фамилия, имя и отчество)

даю согласие ______________________________________________________

(наименование и адрес органа местного самоуправления, подразделения)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в целях участия в подпрограмме "Обеспечение жильем многодетных семей Владимирской области" государственной программы Владимирской области "Обеспечение доступным и комфортным жильем населения Владимирской области", а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в _________________________________________________________

(наименование исполнительно-распорядительного органа местного самоуправления, подразделения)

для участия в указанной подпрограмме.

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

(подпись)		(фамилия и инициалы)

"		"		20		г.
			(дата)

Примечание. Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних лиц подписывают их законные представители.