Приложение N 3. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Владимирской области от 16 июня 2014 г. N 58-ОЗ в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу после официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3

к Закону

Владимирской области

от 13 февраля 2003 г. N 10-ОЗ

(с изменениями от 6 июня, 12 сентября 2006 г., 7 апреля, 9 декабря 2010 г.,

14 июля, 5 августа, 13 октября 2011 г., 5 октября 2012 г., 3, 16 июня 2014 г.)

Подписной лист

Выборы депутатов ____________________________________________

          (наименование представительного органа муниципального

__________________________________________________________________

образования в соответствии с уставом муниципального образования)1

"__" __________________ года

(дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем __________________________

                               (самовыдвижение или выдвижение

__________________________________________________________________

от избирательного объединения с указанием наименования избирательного

объединения)

кандидата в депутаты по _____________________________________________

(наименование или номер избирательного округа)

гражданина _______________ ________________________________________,

(гражданство) (фамилия, имя, отчество)

родившегося __________________, работающего ________________________

(дата рождения) (место работы, занимаемая

__________________________________________________________________,

должность или род занятий; если кандидат является депутатом и

осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об

этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)

проживающего ____________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

_____________________________________________________________________________

иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
...

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес

_____________________________________________________________________

места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего

паспорт

_____________________________________________________________________

гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода

выдавшего его

__________________________________________________________________

органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат __________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

_______________________

1 Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.