Приложение 1. Разрешение на перевозку опасных, крупногабаритных и (или) тяжеловесного груза по автомобильным дорогам общего пользования города Юрьев-Польский

Приложение 1

к регламенту

Разрешение N__
на перевозку опасных, крупногабаритных и (или) тяжеловесного груза по автомобильным дорогам общего пользования города Юрьев-Польский

Вид перевозки (международная, междугородная, местная) Вид разрешения (разовая, на срок)

Разрешено выполнить___поездок в период___________________________

по маршруту: ______________________________________________________

Вид перевозки _____________________________________________________

Категория груза __________________________________________________

Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача и прицепа)

_________________________________________________________________

Марка прицепа__________________гос. номер________________________

Наименование, адрес и телефон перевозчика груза:_____________________

Наименование, адрес и телефон получателя груза:______________________

Характеристика груза (наименование, габариты, масса)__________________

габариты вес

Параметры транспортного средства:

полная масса с грузом ____, в т.ч.: масса тягача

масса прицепа (полуприцепа) расстояние между осями 1 _ 2 3 4 5 6 7 8 9 и т.д.,

нагрузки на оси (т)________________________________________________

габариты: длина ширина высота

Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак)

_________________________________________________________________

Особые условия движения__________________________________________

Разрешение выдано:________________________________________________

(наименование организации)

Глава администрации

муниципального образования город Юрьев-Польский

Юрьев-Польского района_________________В.М. Иванов

(подпись) М:П. (Ф.И.О.)

"___"__________20___г.

Организации, согласовавшие перевозку (указать организации,

с которыми орган, выдавший разрешение, согласовал перевозку,

и рекомендованный согласователем режим движения:

1._____________________________________________

2._____________________________________________

3._____________________________________________

А. С основными положениями и требованиями Инструкции по

перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов автомобильным

транспортом по дорогам Российской Федерации и настоящего

разрешения ознакомились:

водитель(и) основного тягача_______________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

лицо, сопровождающее груз________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

Б. Транспортное средство осмотрено представителем перевозчика

груза, который удостоверяет, что оно соответствует требованиям

Правил дорожного движения и Инструкции по перевозке опасных,

крупногабаритных и тяжеловесных грузов автомобильным транспортом

по дорогам Российской Федерации.

(должность) (подпись) М.П. (Ф.И.О.)

"___"__________20_ г.

Без пропуска, выданного ГИБДД, и заполнения пунктов А и Б

разрешение не действительно!