Приложение N 1. Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 1

к Административному регламенту

по предоставлению

администрацией района муниципальной услуги по осуществлению

денежной выплаты гражданам, оказавшимся

в трудной жизненной ситуации

Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

Главе администрации Камешковского района

А.А. Андрееву

От______________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

Паспорт_________________________________

Выдан:

Дата____________________________________

Кем____________________________________

_______________________________________

Кода подразделения______________________

Проживающий(ая) по адресу:

Город__________________________________

Улица__________________________________

Дом_________Квартира___________________

Телефон________________________________

Заявление

Прошу оказать материальную помощь в связи (указывается причина

необходимости оказания материальной помощи).

Денежные средства прошу выдать наличными, перечислить на расчетный счет

N_______________________________________________________

(указывается номер счета и наименование банка)

(нужное подчеркнуть).

Приложения:

________________________________

"___"_____________20__ года

Подпись