Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4

к административному регламенту

Рекомендуемая форма

Согласие на обработку персональных данных

В   соответствии   с  Федеральным законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных" я, __________________________________________

____________________________________________________________________,

   (Ф.И.О. родителя и иного законного представителя)

__________________ года рождения,   паспорт   серии   _______

номер   ___________________   выдан _____________________________ г.,

 адрес регистрации _____________________,

                       (кем и когда)

адрес   фактического   проживания   _________________________________

__________________________________________,  настоящим  даю согласие

_____________________________________________________________________

(наименование образовательного учреждения-оператора и его адрес)

на обработку моих персональных данных, а именно:

фамилии, имени, отчества, даты, месяца и года рождения, адреса регистрации и фактического проживания, паспортных данных, номеров телефонов*;

на обработку персональных данных моего ребенка (родителем или иным законным представителем которого я являюсь), а именно:

фамилии, имени, отчества, даты, месяца и года рождения*.

Целью обработки является обеспечение реализации муниципальной услуги "Предоставление информации о текущей успеваемости учащегося, ведение дневника и журнала успеваемости".

Обработка моих персональных данных включает в себя совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", в том числе посредством информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

Обработка моих персональных данных может быть как автоматизированная, так и без использования средств автоматизации.

Настоящее согласие дано на срок обучения моего ребенка в данном образовательном учреждении.

Отзыв настоящего согласия осуществляется путем предоставления мной письменного заявления оператору обработки моих персональных данных.

"___" _____________ 20___ г.     ___________________________________

                                   (подпись заявителя, расшифровка

                                               подписи)

* Перечень персональных данных не является исчерпывающим и зависит от информационной автоматизированной системы, используемой образовательным учреждением для ведения электронного дневника и электронного журнала успеваемости