Приложение N 6. Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи

Приложение N 6

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги по постановке на учет граждан,

выразивших желание стать усыновителями, опекунами (попечителями),

приемными родителями, и передаче детей на воспитание в приемную семью,

под опеку (попечительство) на территории Александровского района

Бланк органа опеки и попечительства

или организации, проводившей обследование.

Дата составления акта

Акт
обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи

Дата обследования "__" _____________ 20__ г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалиста,

проводившего обследование __________________________________________

Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего гражданина

(далее - ребенок) __________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

/-\

| | свидетельство о рождении: серия _______ N ______________________

\-/

____________________________________________________________________

                       (когда и кем выдано)

/-\

| | паспорт ________________________________________________________

\-/

____________________________________________________________________

                       (когда и кем выдан)

место жительства ___________________________________________________

___________________________________________________________________,

       (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ___________________________________________________

____________________________________________________________________

  (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

1. Сведения о родителях ребенка.

1.1. Мать _________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

дата и место рождения ______________________________________________

место жительства __________________________________________________,

               (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ___________________________________________________

____________________________________________________________________

  (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Сведения о  трудовой деятельности (работает/не работает, указать

должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер

работы; среднемесячный доход; иные сведения) _______________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Участие матери в  воспитании  и  содержании  ребенка (проживает/не

проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько

времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли

расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность

обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене,

уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.) __________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

1.2. Отец _________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

дата и место рождения _____________________________________________,

место жительства ___________________________________________________

___________________________________________________________________,

      (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ___________________________________________________

____________________________________________________________________

  (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Сведения о  трудовой деятельности (работает/не работает, указать

должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер

работы; среднемесячный доход; иные сведения) _______________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Участие отца в воспитании и содержании ребенка (проживает/не

проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько

времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется  ли

расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность

обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене,

уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.) __________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

1.3. Родители в зарегистрированном браке состоят/не состоят; проживают

совместно/раздельно.

2. Сведения о ребенке.

2.1. Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического

развития и его соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний,

особых потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном

обеспечении; наличие признаков физического и (или) психического

насилия над ребенком) ______________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

2.2. Внешний вид (соблюдение норм личной гигиены ребенка, наличие,

качество и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также

возрасту и полу ребенка и т.д.) ____________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

2.3. Социальная адаптация (наличие навыков  общения  с окружающими,

навыков самообслуживания в соответствии с возрастом и индивидуальными

особенностями развития ребенка, адекватность поведения ребенка в

различной обстановке и т.д.) _______________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

2.4. Воспитание и образование (форма освоения образовательных

программ, посещение образовательных учреждений, в том числе

учреждений дополнительного образования детей; успехи и проблемы

в освоении образовательных программ в соответствии с возрастом и

индивидуальными особенностями развития ребенка; режим дня ребенка

(режим сна, питания, их соответствие возрасту и индивидуальным

особенностям), организация свободного времени и отдыха ребенка;

наличие развивающей и обучающей среды)______________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

2.5. Обеспечение безопасности (отсутствие доступа к опасным предметам

 в быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п., риск нанесения

ребенку вреда как в домашних условиях, так и вне дома) _____________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

2.6. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка _____________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

3. Семейное окружение.

3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)

ФИО, год рождения	Степень родства с ребенком	Проживает постоянно/временно/не проживает	Участвует/не участвует в воспитании и содержании ребенка

3.2. Сведения об иных родственниках ребенка ________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) степень родства, место

                             жительства)

3.3. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер

(особенности общения с детьми, детей между собой; семейные ценности,

традиции, семейная история, уклад жизни семьи, распределение ролей

в семье, круг общения родителей; социальные связи ребенка и его семьи

с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами,

воспитателями) _____________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

3.4. Социальные связи ребенка и его семьи (с соседями, знакомыми,

контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями и т.д.)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

3.5. Кто фактически осуществляет уход и надзор за ребенком (родители,

другие члены семьи, соседи, другие лица) ___________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.

4.1. Жилая площадь, на которой проживает __________________________,

                                         (фамилия, инициалы ребенка)

составляет _____ кв. м, состоит из _________________________ комнат,

размер каждой комнаты: ______ кв. м, _______ кв. м, _________ кв. м.

на ______ этаже в ______ этажном доме.

4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является ____________

___________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению

                             к ребенку)

4.3. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и  т.п.;

в нормальном  состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые,

проходные и прочее) ________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

4.4. Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация,

какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) _________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

4.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) __________________________

___________________________________________________________________;

4.6. Жилищно-бытовые условия ребенка (наличие отдельной комнаты,

уголка, места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.) _________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

4.7. Структура доходов семьи (основные источники дохода  (доходы

родителей и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные

социальные выплаты); среднемесячный и среднедушевой доход семьи) ___

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

4.8. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка __________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

4.9. Достаточность доходов семьи для обеспечения основных потребностей

ребенка (продукты питания, одежда и обувь, медицинское обслуживание,

игрушки и игры, печатная и аудиовизуальная продукция,

школьно-письменные и канцелярские принадлежности и пр.) ____________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

5. Результаты беседы с ребенком о его отношении и привязанности

к каждому из родителей и другим членам семьи _______________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

6. Результаты опроса лиц, располагающих данными о взаимоотношениях

родителей с ребенком, их поведении в быту и т.д. ___________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

7. Условия, представляющие угрозу жизни или здоровью ребенка либо

препятствующие его нормальному воспитанию и развитию _______________

___________________________________________________________________:

                       (имеются/отсутствуют)

7.1._______________________________________________________________;

7.2._______________________________________________________________;

7.3._________________________________________________________ и т.д.

8. Обстоятельства, свидетельствующие об отсутствии родительского

попечения над ребенком ____________________________________________:

                                (имеются/отсутствуют)

8.1._______________________________________________________________;

8.2._______________________________________________________________;

8.3. ________________________________________________________ и т.д.

9. Дополнительные данные обследования ______________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

10. Выводы.

10.1. Угроза жизни, здоровью, нормальному воспитанию и развитию

ребенка ____________________________________________________________

                         (фамилия, инициалы ребенка)

____________________________________________________________________

              (отсутствует; имеется со стороны родителей,

___________________________________________________________________;

          одного из них, со стороны других членов семьи)

10.2. Родительское попечение над ребенком __________________________

                                         (фамилия, инициалы ребенка)

___________________________________________________________________;

(имеется/отсутствует со стороны обоих родителей (единственного

                             родителя))

10.3. Помощь, в которой нуждается ребенок (социальная, правовая,

психолого-педагогическая, медицинская, материальная и т.д.) ________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

10.4. Помощь, в которой нуждается семья (социальная, правовая,

психологическая, медицинская, материальная и т.д.) _________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

10.5. Рекомендуемые формы защиты  прав  ребенка  (оказание

консультативной и иной помощи с указанием органов и организаций,

оказывающих помощь; отобрание в порядке, установленном семейным

законодательством; временное помещение в организацию (образовательную,

медицинскую, оказывающую социальные услуги, для детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей и т.д.) _________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Подпись лица, проводившего обследование ____________________________

Утверждаю

_____________________________   _________   ________________________

(руководитель органа опеки и    (подпись)            (Ф.И.О.)

попечительства или

организации, проводившей

обследование)

М.П.