Приложение N 3. Заявление гражданина(-ан) о желании принять ребенка (детей) на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися на учете сведениями о детях, соответствующих его (их) пожеланиям

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги по постановке на учет граждан,

выразивших желание стать усыновителями, опекунами (попечителями),

приемными родителями, и передаче детей на воспитание в приемную семью,

под опеку (попечительство) на территории Александровского района

В орган опеки и попечительства

____________________________________________

(наименование органа государственной власти)

____________________________________________

____________________________________________

от ________________________________________________

(Ф.И.О. (отчество - при наличии) гражданина(-ан))

________________________________________________

________________________________________________

Заявление
гражданина(-ан) о желании принять ребенка (детей) на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися на учете сведениями о детях, соответствующих его (их) пожеланиям

Я (Мы),

_____________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) одного супруга)

Гражданство __________________ Паспорт: серия ____ N ________________

_____________________________________________________________________

                        (когда и кем выдан)

и

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) второго супруга - при наличии

               либо в случае обращения обоих супругов)

Гражданство __________________ Паспорт: серия ____ N ________________

_____________________________________________________________________

                        (когда и кем выдан)

Прошу(сим) оказать содействие в подборе _______________ ребенка/детей

                                       (количество детей)

<*> (ненужное зачеркнуть) для оформления усыновления (удочерения)/опеки (попечительства) (нужное подчеркнуть), ознакомить со сведениями о детях, состоящих на учете в органе опеки и попечительства, федеральном/региональном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей (ненужное зачеркнуть), в соответствии с пожеланиями, указанными в анкете гражданина.

С основаниями, целями сбора и порядком использования персональных данных о гражданине, желающем принять ребенка на воспитание в семью, ознакомлен(-а/-ы). На обработку моих (наших) персональных данных в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей, согласен(-а/-ы). С порядком направления производной информации о детях ознакомлен(-а/-ы).

Предоставленную конфиденциальную информацию, содержащуюся в анкете(-ах) ребенка (детей), оставшегося(-ихся) без попечения родителей, обязуюсь(-емся) использовать только в целях решения вопроса о передаче ребенка (детей) на воспитание в мою (нашу) семью.

"___" __________________ 20__ г.     _____________________

                                          (подпись(и))