Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 12
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги по постановке на учет граждан,
выразивших желание стать усыновителями, опекунами (попечителями),
приемными родителями, и передаче детей на воспитание в приемную семью,
под опеку (попечительство) на территории Александровского района
_______________________
Наименование учреждения
Медицинское заключение
на ребенка, оформляющегося на усыновление
Ребенок ____________________________________________________________
ФИО ________________________________________________________________
Число, месяц, год рождения _________________________________________
Поступил ___________________________________________________________
____________________________________________________________________
Наименование и адрес учреждения
____________________________________________________________________
где находился ребенок дата поступления
Данные анамнеза
1. Здоровье родителей (наличие в семье психических, наследственных
и других заболеваний, вредных привычек - пьянство, курение и др.;
течение беременности и родов матери):
Мать:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Отец:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Заключение о состоянии здоровья братьев, сестер:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2. Состояние здоровья ребенка при рождении, вес, длина:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3. Заболевания, перенесенные ребенком с момента рождения:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
4. Диагноз основной:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
5. Сопутствующие диагнозы:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
6. Рекомендации по дальнейшему наблюдению ребенка:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Освидетельствование проведено врачебной комиссией, созданной приказом
__________________________________ N _________ от __________________
территориальный орган здравоохранения
в составе:
Председателя _______________________________________________________
ФИО должность (подпись)
Членов комиссии ____________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Место печати
Подписи:
Дата освидетельствования "______" ____________________ 20 ______ г.
Заполняется в 2 экземплярах, 1-ый экземпляр направляется в территориальные органы опеки и попечительства; 2-ой экземпляр остается в учреждении, где находится ребенок (роддоме, стационаре, доме ребенка, детском доме, школе-интернате и т.д.).
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.