Приложение N 8. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 8

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги по постановке на учет граждан,

выразивших желание стать усыновителями, опекунами (попечителями),

приемными родителями, и передаче детей на воспитание в приемную семью,

под опеку (попечительство) на территории Александровского района

Бланк органа опеки и

попечительства

Дата составления акта

Акт
обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Дата обследования "__" ________________________ 20__ г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего

обследование _______________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни _____________________________

                                          (фамилия, имя, отчество

___________________________________________________________________;

                 (при наличии), дата рождения)

документ, удостоверяющий личность: _________________________________

                                         (когда и кем выдан)

место жительства ___________________________________________________

               (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

____________________________________________________________________

место пребывания ___________________________________________________

                 (адрес места фактического проживания и проведения

____________________________________________________________________

                          обследования)

Образование ________________________________________________________

Профессиональная деятельность ______________________________________

____________________________________________________________________

(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего

                              телефона)

Жилая площадь, на которой проживает_________________________________

___________________________________________________________________,

             Фамилия, имя, отчество (при наличии)

составляет _____ кв. м, состоит из _________________________ комнат,

размер каждой комнаты: ________ кв. м, _________ кв. м, _____ кв. м.

на ___ этаже в _________________ этажном доме.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном

состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные,

количество окон и пр.) _____________________________________________

____________________________________________________________________

Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): ______________________

____________________________________________________________________

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) __________________________

Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр,

занятий_____________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и

проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ______________

____________________________________________________________________

(характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения

              с детьми, детей между собой и т.д.)

Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура,

наличие опыта общения с детьми и т.д.) _____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью _________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дополнительные данные обследования _________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или

попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей,

оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в  иных

установленных семейным законодательством Российской Федерации

формах _____________________________________________________________

     (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных

____________________________________________________________________

                         обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование ____________________________

_____________________________     _________       __________

(руководитель органа опеки и      (подпись)        (Ф.И.О.)

      попечительства)

М.П.