Приложение N 4. Анкета гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Приложение N 4

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги по постановке на учет граждан,

выразивших желание стать усыновителями, опекунами (попечителями),

приемными родителями, и передаче детей на воспитание в приемную семью,

под опеку (попечительство) на территории Александровского района

Анкета
гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Раздел 1 (заполняется гражданином) <1>

Сведения о гражданине

(на дату заполнения)

____________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Пол _____________ Дата рождения ____________________________________

                                    (число, месяц, год рождения)

Место рождения _____________________________________________________

                  (республика, край, область, населенный пункт)

Гражданство ________________________________________________________

Семейное положение _________________________________________________

Адрес (по месту постоянной регистрации) ____________________________

                                     (с указанием почтового индекса)

____________________________________________________________________

Адрес (по месту жительства)_________________________________________

                                (с указанием почтового индекса)

___________________________________________________________________;

Номер контактного телефона (факса) _________________________________

                                   (с указанием междугородного кода)

Адрес электронной почты при наличии ________________________________

Документ, удостоверяющий личность __________________________________

                                            (вид документа)

серия ___________ номер ____________________________________________

____________________________________________________________________

                        (кем и когда выдан)

Заключение о возможности быть усыновителем или опекуном (попечителем)

(заключение об условиях жизни и возможности быть усыновителем - для

граждан Российской Федерации, постоянно проживающих за пределами

территории Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без

гражданства) подготовлено: _________________________________________

____________________________________________________________________

                        (наименование органа)

дата ____________________ номер ___________________________________;

количество детей, которых гражданин желал бы принять в свою семью __

____________________________________________________________________

Информация о ребенке (детях), которого(-ых) гражданин желал бы

принять в семью <2>

Пол __________ Возраст от _____________ до ______________ лет

Состояние здоровья _________________________________________________

Внешность: цвет глаз ___________________ цвет волос ________________

Иные пожелания _____________________________________________________

Регионы <3>, из которых гражданин желал бы принять ребенка на

воспитание в свою семью: ___________________________________________

"__" _____________ 2___ г.                   подпись гражданина

<1> Сведения о гражданине личного характера должны соответствовать документу, удостоверяющему личность.

<2> В случае подачи заявления о желании усыновить нескольких детей подраздел заполняется в количестве, равном количеству детей, которых гражданин может принять в семью, отдельно на каждого ребенка.

<3> При обращении гражданина к региональному оператору вместо наименования регионов указываются наименования муниципальных образований.