Приложение N 5. Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем)

Приложение N 5

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги по постановке на учет граждан,

выразивших желание стать усыновителями, опекунами (попечителями),

приемными родителями, и передаче детей на воспитание в приемную семью,

под опеку (попечительство) на территории Александровского района

Бланк органа опеки

и попечительства

Заключение
органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина <1>, о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем) <2>

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) одного супруга __________

____________________________________________________________________

Дата рождения: __________, зарегистрированный по адресу:____________

                                                        (с указанием

____________________________________________________________________

                          почтового индекса)

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) второго супруга

(при наличии либо в случае обращения обоих супругов)________________

____________________________________________________________________

Дата рождения:__________, зарегистрированный по адресу:_____________

                                                       (с указанием

____________________________________________________________________

                          почтового индекса)

Проживающий(щие) по адресу _________________________________________

                                       (с указанием

____________________________________________________________________

                          почтового индекса)

Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к приему ребенка в семью, характерологические особенности кандидата в усыновители, опекуны (попечители), приемные родители, патронатные воспитатели); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление (удочерение), при установлении опеки (попечительства) - согласие всех совершеннолетних членов семьи с учетом мнения детей, достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно с гражданином, выразившим желание стать опекуном (попечителем), на прием ребенка (детей) в семью).

____________________________________________________________________

Образование и профессиональная деятельность ________________________

____________________________________________________________________

Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих принятию ребенка на воспитание в семью __________ Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным в регионе)

ГАРАНТ:

См. справку о величине прожиточного минимума на территории Владимирской области

____________________________________________________________________

Мотивы для приема ребенка (детей) на воспитание в семью_____________

____________________________________________________________________

Пожелания по кандидатуре ребенка (детей) (количество детей, пол,

возраст, состояние здоровья и др.) _________________________________

____________________________________________________________________

Заключение о возможности/невозможности _____________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя(-лей) быть

кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители) <3>:

____________________________________________________________________

(решение о возможности/невозможности граждан(ина) быть кандидатами(ом)

         в усыновители или опекуны (попечители)

____________________________________________________________________

принимается с учетом пожеланий граждан(ина) относительно количества

                     и состояния здоровья детей,

____________________________________________________________________

в случае принятия решения о невозможности быть кандидатами(ом)

                   в усыновители или опекуны

____________________________________________________________________

    (попечители) должны быть указаны причины отказа <4>)

___________  _________ _______________________________________

(должность)  (подпись)   фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П.

-------------------------------

<1> Гражданам, состоящим в зарегистрированном браке, оформляется одно заключение.

<2> Указывается в зависимости от выбранной формы семейного устройства. Если заключение оформлено на нескольких листах, листы должны быть пронумерованы, прошиты и скреплены печатью органа, выдавшего заключение.

<3> Указывается в зависимости от выбранной формы семейного устройства.

<4> Указываются нормы нормативных правовых актов, в соответствии с которыми принято решение о невозможности граждан(ина) быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители).