Приложение N 7. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 7

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги по постановке на учет граждан,

выразивших желание стать усыновителями, опекунами (попечителями),

приемными родителями, и передаче детей на воспитание в приемную семью,

под опеку (попечительство) на территории Александровского района

В орган опеки и попечительства

_____________________________________

от __________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Я, _________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство ___________ Документ, удостоверяющий личность: _________

____________________________________________________________________

                      (когда и кем выдан)

место жительства ___________________________________________________

               (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

____________________________________________________________________

место пребывания ___________________________________________________

                           (адрес места фактического проживания)

____________________________________________________________________

/-\

| | прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном

\-/ (попечителем)

/-\

| | прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным

\-/ родителем

/-\

| | прошу передать мне под опеку (попечительство) __________________

\-/

____________________________________________________________________

     фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

                          месяц, год рождения

/-\

| | прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

\-/

____________________________________________________________________

    фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

                         месяц, год рождения

Материальные возможности, жилищные условия,  состояние  здоровья  и

характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку

(попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных

установленных семейным законодательством Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ______________________

                                               (указывается наличие

____________________________________________________________________

   у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей,

____________________________________________________________________

   в том числе информация о наличии документов об образовании,

____________________________________________________________________

о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки

____________________________________________________________________

         кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

Я, ________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                                                    ________________

                                                     (подпись, дата)