Приложение N 10. Заявление o согласии на прием ребенка (детей) в семью

Приложение N 10

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги по постановке на учет граждан,

выразивших желание стать усыновителями, опекунами (попечителями),

приемными родителями, и передаче детей на воспитание в приемную семью,

под опеку (попечительство) на территории Александровского района

Руководителю органа опеки и попечительства

__________________________________________

от _______________________________________

            (Ф.И.О. полностью)

зарегистрированного по адресу:____________

__________________________________________

почтовый адрес:___________________________

__________________________________________

Паспорт __________________________________

__________________________________________

      (серия,номер,выдан,дата выдачи)

Заявление
o согласии на прием ребенка (детей) в семью

Я, _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

             (фамилия, имя , отчество ,дата рождения)

проживающий совместно с ____________________________________________

____________________________________________________________________

                (фамилия, имя , отчество заявителя)

по адресу___________________________________________________________

согласен на прием ребенка (детей)___________________________________

____________________________________________________________________

в семью.

________________ 20_______ года __________________

                                     (подпись)

                         _________________________________