Приложение N 1. Заявление о предоставлении финансовой помощи

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Владимирской области от 23 декабря 2013 г. N 1445 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к административному регламенту

(с изменениями от 9 апреля 2012 г., 23 декабря 2013 г.)

В департамент образования

администрации Владимирской области

от ______________________________

(ф.и.о.)

проживающей___________________

Заявление
о предоставлении финансовой помощи

Я, ______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________,

_______________________________________ серия _________ N , _____

__________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, выдан (кем, дата выдачи)

постановлением главы_______________ N _________от_________________

назначенная (ый) опекуном (попечителем), приемным родителем,

патронатным воспитателем _________________________________________

_________________________________________________________________

(ф.и.о. несовершеннолетнего, дата рождения )

в связи с происшедшей чрезвычайной ситуацией (стихийным бедствием)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 (указать дату, факт чрезвычайной ситуации (стихийного бедствия),

являющийся основанием для обращения за финансовой помощью и степень

причиненного материального ущерба)

прошу оказать мне финансовую помощь с целью приобретения __________

________________________________________________

(сезонной одежды: куртка, пальто, шапка; обуви; мебели:

кровать (диван), письменный стол, стул; учебных принадлежностей)

_________________________ _________________________

(дата)                        (подпись)

В соответствии с Федеральным законом от 26.07.2006 г. N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных

данных и персональных данных опекаемого _________________________.

                                        (подпись, дата)

Дата регистрации	N регистрации	Подпись специалиста зарегистрировавшего документы