Приложение N 4. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруга (супруги) и несовершеннолетних детей руководителя государственного учреждения Владимирской области

Приложение N 4

к Правилам

представления лицом, поступающим на работу на должность

руководителя государственного учреждения Владимирской области,

а также руководителем государственного учреждения Владимирской области

сведений о своих доходах, об имуществе и обязательствах имущественного

характера и о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного

характера своих супруга (супруги) и несовершеннолетних детей

(форма)

В ___________________________________________________________________

(указывается уполномоченное структурное подразделение работодателя)

Справка
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруга (супруги) и несовершеннолетних детей руководителя государственного учреждения Владимирской области<1>

Я, __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________,

(основное место работы, в случае отсутствия основного места

работы - род занятий)

проживающий по адресу: ______________________________________________

(адрес места жительства)

_____________________________________________________________________,

сообщаю сведения о доходах моего (моей) супруга (супруги),

несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына

_____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

______________________________________________________________________

(основное место работы или службы, занимаемая должность, в случае

отсутствия основного места работы - род занятий)

_____________________________________________________________________

об имуществе, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах

имущественного характера.

---------------------------------

<1> Сведения представляются отдельно на супруга (супругу) и на каждого из несовершеннолетних детей лица, поступающего на работу на должность руководителя федерального государственного учреждения, представляющего сведения.

Раздел 1. Сведения о доходах <1>

N п/п	Вид дохода	Величина дохода <2> (рублей)
1.	Доход по основному месту работы
2.	Доход от педагогической деятельности
3.	Доход от научной деятельности
4.	Доход от иной творческой деятельности
5.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6.	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7.	Иные доходы (указать вид дохода):
	1)
	2)
8.	Итого доход за отчетный период

-------------------------------------------------

<1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия и иные выплаты) за отчетный период.

<2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

Раздел 2. Сведения об имуществе

2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности <1>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. метров)
1.	Земельные участки <2>:
	1)
	2)
	3)
2.	Жилые дома:
	1)
	2)
	3)
3.	Квартиры:
	1)
	2)
	3)
4.	Дачи:
	1)
	2)
	3)
5.	Гаражи:
	1)
	2)
	3)
6.	Иное недвижимое имущество:
	1)
	2)
	3)

-------------------------------------------------

<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, поступающего на работу на должность руководителя государственного учреждения Владимирской области, представляющего сведения.

<2> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и др.

2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности <1>	Место регистрации
1.	Автомобили легковые:
	1)
	2)
2.	Автомобили грузовые:
	1)
	2)
3.	Автоприцепы:
	1)
	2)
4.	Мототранспортные средства:
	1)
	2)
5.	Сельскохозяйственная техника:
	1)
	2)
6.	Водный транспорт:
	1)
	2)
7.	Воздушный транспорт:
	1)
	2)
8.	Иные транспортные средства:
	1)
	2)

-------------------------------------------------

<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, поступающего на работу на должность руководителя государственного учреждения Владимирской области, представляющего сведения.

Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета<1>	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете<2> рублей
1.
2.
3.

-------------------------------------------------

<1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и др.) и валюта счета.

<2> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно- правовая форма организации<1>	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал <2> (рублей)	Доля участия <3>	Основание участия <4>
1.
2.
3.
4.
5.

------------------------------------------------

<1> Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и др.).

<2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

<4> Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги<1>	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (рублей)	Общее количество	Общая стоимость <2> (рублей)
1.
2.
3.
4.
5.
6.

-------------------------------------------------

Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (рублей), ____________________________________________________________________.

<1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и др.), за исключением акций, указанных в подразделе 4.1 "Акции и иное участие в коммерческих организациях".

<2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>

N п/п	Вид имущества <2>	Вид и сроки пользования <3>	Основание пользования <4>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв.метров)
1.
2.
3.

-------------------------------------------------

<1> Указываются по состоянию на отчетную дату.

<2> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и др.).

<3> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и др.) и сроки пользования.

<4> Указываются основания пользования (договор, фактическое предоставление и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

5.2. Прочие обязательства <1>

N п/п	Содержание обязательств <2>	Кредитор (должник) <3>	Основание возникновения <4>	Сумма обязательств (рублей) <5>	Условия обязательств <6>
1.
2.
3.

-------------------------------------------------

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

" " _____________ 20 г. ______________________________________________

                        (подпись руководителя государственного

                        учреждения Владимирской области)

_____________________________________________________________________

(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

--------------------------------

<1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую уровень 20 процентов дохода за отчетный период, за исключением обязательств, составляющих менее 100 тыс. рублей.

<2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и др.).

<3> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

<4> Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

<5> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<6> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.