Приложение N 2. Заявление о переоформление разрешения на выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

Приложение N 2
к Регламенту

Директору департамента

природопользования и охраны

окружающей среды администрации

Владимирской области

Заявление
о переоформление разрешения на выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(указываются:

полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное

наименование, организационно-правовая форма, место нахождения юридического лица;

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя,

место его жительства, данные документа, удостоверяющего его личность)

ОГРН _____________________, дата внесения записи _______________________________

свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

серия _________ N ______________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом

лице в Единый государственный реестр юридических лиц;

основной государственный регистрационный номер записи о государственной

регистрации индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего

факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный

реестр индивидуальных предпринимателей)

ИНН ___________________________________________________________________________

    (идентификационный номер налогоплательщика)

________________________________________________________________________________

(сведения о месте нахождения (адрес) отдельной производственной территории, для

которой выдается разрешение)

просит переоформить разрешение на выбросы вредных (загрязняющих) веществ в

атмосферный воздух от _________________ N ДПП-РВ _______ в связи с ______________

________________________________________________________________________________.

(основания для переоформления)

К заявлению прилагаются: документы согласно описи.

Руководитель предприятия/индивидуальный предприниматель ________________

                                                         (подпись) Ф.И.О.

Ф. И. О. исполнителя

Телефон: