Приложение N 3. Заявление о переоформлении разрешения на выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

Приложение N 3
к Регламенту

Директору департамента

природопользования и охраны

окружающей среды администрации

Владимирской области

Заявление
о переоформлении разрешения на выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(указываются:

полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное

наименование, организационно-правовая форма, место нахождения юридического лица;

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя,

место его жительства, данные документа, удостоверяющего его личность)

ОГРН _____________________, дата внесения записи _______________________________

свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

серия _________ N ______________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в

Единый государственный реестр юридических лиц;

основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации

индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего факт внесения

сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр

индивидуальных предпринимателей)

ИНН ___________________________________________________________________________

        (идентификационный номер налогоплательщика)

________________________________________________________________________________

(сведения о месте нахождения (адрес) отдельной производственной территории, для

которой выдается разрешение)

просит выдать дубликат разрешения на выбросы вредных (загрязняющих) веществ в

атмосферный воздух от _____________________ N ДПП-РВ_________________ в связи с

его утерей (порчей).

(нужное подчеркнуть)

К заявлению прилагаются: Разрешение на выброс загрязняющих веществ в атмосферу

стационарными источниками загрязнения от _________ N ДПП-РВ _________ на _____

листах в 1 экз. (в случае его порчи)

Руководитель предприятия/индивидуальный предприниматель ________________

                                                        (подпись) Ф.И.О.

Ф.И.О. исполнителя

Телефон: