Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

Приложение N 1
к Регламенту

Директору департамента

природопользования и охраны

окружающей среды администрации

Владимирской области

Заявление
о выдаче разрешения на выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(указываются:

полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

фирменное наименование, организационно-правовая форма, место нахождения

юридического лица;

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя,

место его жительства, данные документа, удостоверяющего его личность)

ОГРН _____________________, дата внесения записи _______________________________

свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

серия _________ N ______________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица  и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом

лице в  Единый государственный реестр юридических лиц;

основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации

индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего факт внесения

сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр

индивидуальных предпринимателей)

ИНН ___________________________________________________________________________

     (идентификационный номер налогоплательщика)

_______________________________________________________________________________

(сведения о месте нахождения (адрес) отдельной производственной территории, для

 которой выдается разрешение)

просит выдать разрешение на выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух.

К заявлению прилагаются: документы согласно описи.

Руководитель предприятия/индивидуальный предприниматель ________________  Ф.И.О.

                                                        (подпись)

Ф.И.О. исполнителя

Телефон: