Приложение N 3. Предписание

Приложение N 3
к Регламенту

_________________________________________________________________

    (наименование Органа муниципального жилищного контроля)

Предписание N ______

"____" ____________ 20__ г.                 _____________________

                                             (место составления)

Выдано _____________________________________________________________

          (наименование юридического лица, фамилия, имя отчество

         руководителя, индивидуального предпринимателя, гражданина)

____________________________________________________________________

(место нахождения, осуществления деятельности, жительства, телефон)

В  порядке  осуществления  муниципального   жилищного   контроля  на

основании распоряжения _____________________________________________

____________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя отчество руководителя органа муниципального

  жилищного контроля,издавшего распоряжение о проведении проверки,

                             реквизиты)

с "____"________ 20___ г. по "____" __________ 20 ___ г. проводилась

(плановая/ внеплановая, документарная/выездная) проверка ___________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

           (объект проверки, его подробные характеристики)

По результатам проведенной проверки составлен акт проверки

от ___________ N __________, на основании которого

Предписываю:

N п/п	Выявленные нарушения	Основание (нормативный правовой акт)	Предписываемые меры по устранению выявленного нарушения	Срок устранения нарушения

В случае неисполнения предписания материалы проверки будут переданы в уполномоченный орган для принятия мер в соответствии с действующим законодательством.

Информацию об исполнении предписания с приложением необходимых документов, подтверждающих устранение нарушений, или ходатайство о продлении срока исполнения предписания (с указанием причин) представить до истечения установленного срока по адресу:

____________________________________________________________________

         (адрес органа муниципального жилищного контроля)

________________________  ______________  __________________________

     (должность               подпись       фамилия, имя отчество

                   лица, составившего предписание)

Предписание получено: ______________

                          (дата)

________________________  ______________  __________________________

     (должность               подпись       фамилия, имя отчество

                   лица, получившего предписание)