Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка в аренду для индивидуального жилищного строительства

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Владимирской области от 31 июля 2013 г. N 880 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Регламенту

(с измененениями от 31 июля 2013 г.)

    Директору департамента имущественных и земельных отношений

              администрации Владимирской области

                           Заявитель ______________________________

                                             (Ф.И.О.

                           ________________________________________

                              паспортные данные физического лица,

                                 __________________________________

                                почтовый индекс и адрес проживания,

                                 __________________________________

                                         контактные телефоны)

Заявление
о предоставлении земельного участка в аренду для индивидуального жилищного строительства

Прошу предоставить в аренду земельный участок, находящийся в

государственной собственности Владимирской области, расположенный по

адресу (имеющий местоположение относительно ориентира):______________

__________________________________________, ориентировочной площадью

_________________ кв.м для индивидуального жилищного строительства

сроком на  ___________ лет.

Дата Подпись заявителя

Согласен(на) на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, необходимых для предоставления государственной услуги по предоставлению земельных участков, находящихся в государственной собственности Владимирской области, для индивидуального жилищного строительства, в том числе на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, имеющихся в распоряжении департамента имущественных и земельных отношений администрации Владимирской области, с целью предоставления мне государственной услуги по предоставлению земельных участков, находящихся в государственной собственности Владимирской области, для индивидуального жилищного строительства.

Согласие на обработку и передачу персональных данных действует либо до получения мною результата государственной услуги, либо до письменного отзыва данного согласия.

________________ ___________________________ _____________

(подпись)         (расшифровка подписи)      (дата)