Приложение N 2. Заявление о выдаче копии лицензии на право ведения образовательной деятельности

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Владимирской области от 17 июня 2014 г. N 634 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2

к Регламенту

(с изменениями от 17 июня 2011 г., 12 апреля, 31 октября 2012 г., 17 июня 2014 г.)

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА

Директору департамента образования

администрации Владимирской области

__________________________________

Заявление
о выдаче копии лицензии на право ведения образовательной деятельности

Полное и сокращенное (при наличии) наименования лицензиата в соответствии с

его уставом:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата в соответствии с его уставом:

_________________________________________________________________

________________________________________________________________

Место нахождения лицензиата:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Полное и сокращенное (при наличии) наименования и место нахождения филиала

лицензиата: _____________________________________________________

________________________________________________________________

Адреса мест осуществления образовательной деятельности: __________

________________________________________________________________

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица:

(индивидуальным предпринимателям - основной государственный регистрационный номер

записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице

в Единый государственный реестр юридических лиц:

(об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц, (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП) кем и когда выдано (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП), кем и когда выданы)

Идентификационный номер налогоплательщика:

__________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет юридического лица,

реквизиты уведомления о постановке юридического лица на налоговый учет по

месту нахождения филиала

Прошу выдать копию лицензии на право ведения образовательной

деятельности.

__________________________________________________________________

(наименование учреждения (организации))

имеет лицензию серии _____________ N ________________ регистрационный номер

___________________ на право ведения образовательной деятельности, выданную

департаментом образования администрации Владимирской области на основании

приказа от _____________ N ________________.

Номер телефона (факса) лицензиата (при наличии): ______________________

Номер телефона (факса) филиала лицензиата (при наличии): ______________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии): _____________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата (при наличии):

___________________________________________________________________

Банковские реквизиты лицензиата (при наличии):

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Дата заполнения "__" ______________ 20__ г.

_________________________________ _________ ________________________

руководитель лицензиата           подпись    фамилия, имя, отчество

М.П.

СОГЛАСОВАНО:

_________________________________ _________ ________________________

учредитель(и) лицензиата           подпись   фамилия, имя, отчество

(полное наименование, адрес

юридического лица)

М.П.