Приложение N 1. Заявление о выдаче дубликата лицензии на право ведения образовательной деятельности

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Владимирской области от 17 июня 2014 г. N 634 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Регламенту

(с изменениями от 17 июня 2011 г., 12 апреля, 31 октября 2012 г., 17 июня 2014 г.)

Приложение N 1

к Регламенту

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА

Директору департамента образования

администрации Владимирской области

__________________________________

Заявление
о выдаче дубликата лицензии на право ведения образовательной деятельности

Полное и сокращенное (при наличии) наименования лицензиата в соответствии с

его уставом:

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

Организационно-правовая форма лицензиата в соответствии с его уставом:

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

Место нахождения лицензиата:

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

Полное и сокращенное (при наличии) наименования и место нахождения филиала

лицензиата: ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___

Адреса мест осуществления образовательной деятельности: __________________

____________________________________________________________________ ___

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица:

(индивидуальным предпринимателям - основной государственный регистрационный номер

записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице

в Единый государственный реестр юридических лиц:

(об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

Реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц, (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП) кем и когда выдано (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП), кем и когда выданы)

Идентификационный номер налогоплательщика:

____________________________________________________________________ ___

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе:

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет юридического лица,

реквизиты уведомления о постановке юридического лица на налоговый учет

по месту нахождения филиала

Прошу выдать дубликат лицензии на право ведения образовательной

деятельности взамен утраченной (испорченной) лицензии (серия ______________

N ___________ регистрационный номер ______________), выданной департаментом

образования администрации Владимирской области на основании приказа

от _____________ N ________________.

Номер телефона (факса) лицензиата (при наличии): _________________________

Номер телефона (факса) филиала лицензиата (при наличии): _________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии): ________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата (при наличии):

____________________________________________________________________ __

Банковские реквизиты лицензиата (при наличии):

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Дата заполнения "__" ______________ 20__ г.

_________________________________ _________ ________________________

руководитель лицензиата            подпись   фамилия, имя, отчество

М.П.

СОГЛАСОВАНО:

_________________________________ _________ ________________________

учредитель(и) лицензиата            подпись фамилия, имя, отчество

(полное наименование, адрес

юридического лица)

М.П.