Приложение N 1. Заявление о выдаче градостроительного плана земельного участка

Приложение N 1

к Регламенту

В

(наименование органа местного самоуправления

муниципального образования)

от ________________________________________________

_______________________________ (далее - заявитель).

(для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая форма,

сведения о государственной регистрации; для физических лиц - фамилия, имя,

отчество, паспортные данные)

Заявление
о выдаче градостроительного плана земельного участка

Адрес заявителя(ей): ___________________________________________ ___________

(местонахождение юр. лица; место регистрации физ. лица)

Телефон (факс) заявителя(ей) ___________________________________ ___ _____

Иные сведения о заявителе ___________________________________ _________________

(для юр. лиц: ОКПО, ОКОГУ, ОКАТО, ОКОНХ, ИНН, реестровый номер)

Прошу(сим) выдать Градостроительный план земельного участка в соответствии с

формой, утвержденной Правительством РФ, для целей __________________________________

__________________________________________________________________________________

1. Сведения о земельном участке:

1.1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:

__________________________________________________________________________________

(улица, дом либо иные адресные ориентиры, район)

1.2. Ограничения использования и обременения земельного участка: ____ _________ _

1.3. Вид права, на котором используется земельный участок _______________________

__________________________________________________________________________________.

(собственность, аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др.)

1.4. Реквизиты документа, удостоверяющего право, на котором заявитель

использует земельный участок ________________________________________ _____________

__________________________________________________________________________________

(название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

1.5. Площадь земельного участка _________________ кв. м

1.6. Кадастровый номер ______________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) копия документа удостоверяющего личность;

2) документ, подтверждающий полномочия представителя (если от имени заявителя

действует представитель).

Заявитель: _______________________________________________________________

(Ф.И.О., должность представителя юридического лица; Ф.И.О. физического лица) (подпись)