Приложение 2. Заявление на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение 2

к административному регламенту

В администрацию Вязниковского района

Заявление
на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

_____________________________________________________________________________________

(наименование заявителя)

в лице______________, действующего на основании_________________________________,

(должность, Ф.И.О.) (документ, подтверждающий полномочия)

обращается с просьбой выдать разрешение на установку рекламной конструкции

сроком действия _______________ .

Рекламная конструкция предназначена для ________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

(оказания услуг по распространению наружной рекламы или рекламы собственных товаров и услуг)

и имеет следующие характеристики:

Тип  рекламного объекта			Вид рекламного объекта
Параметры одной рекламной поверхности	Длина, м		Высота, м		Количество поверхностей
Место размещения рекламной конструкции	город/населен-ный пункт			индекс
	улица			дом N
Характеристики имущества, к которому присоединяется рекламоноситель	Вид имущества, к которому присоединяется рекламоноситель: ________________________________________________________________________________________________________________________ (земельный участок,  элемент здания (жилого дома), опора, путепровод и т.д.)
	Форма собственности на имущество, к которому присоединена рекламная конструкция_____________________________________________________________________________________________________________ (государственная,  муниципальная или иная)
	Собственник имущества, к которому присоединяется рекламоноситель: ________________________________________________________________________________________________________________________ (РФ, Владимирская обл., Вязниковский район, юридическое лицо, физическое лицо)
	18 Лицо, уполномоченное собственником  принимать решение о размещении рекламы и заключать договор  на установку  и эксплуатацию конструкции _____________________________________________________________    (управляющая компания, арендатор, эксплуатирующая организация  и т.д.)

Приложения:

(состав приложений определяется пунктом 2.7 административного регламента)

_______________ _______________ _______________ _________________

(дата)           (должность)      (подпись)   (расшифровка подписи)

м.п.