Приложение 4. Лист согласований к разрешению на установку рекламной конструкции

Приложение 4

к административному регламенту

Лист
согласований к разрешению на установку рекламной конструкции

                         N ________________

1. Рекламораспространитель

Наименование/Ф.И.О. рекламораспространителя
Юридичес-кий адрес или адрес регистра-ции	индекс		город
	улица		дом		корпус/кв.		телефон
Руководитель организации (Ф.И.О.), тел.
Контактное лицо (Ф.И.О.), тел.

2. Характеристики рекламоносителя и рекламного места

вид рекламного объекта
параметры одной рекламной поверхности	длина, м		высота, м		кол-во поверхностей
общая площадь рекламной поверхности, м2			площадь закрепленной территории, м2
место установки рекламной конструкции	(индекс, населенный пункт, улица, дом N)
характеристики имущества, к которому присоединяется рекламоноситель	вид имущества к которому присоединяется рекламоноситель: (земельный участок, элемент здания (жилого дома), опора, путепровод и т.д.)
	Форма собственности на имущество, к которому присоединяется рекламоноситель: (государственная, муниципальная или иная)
	собственник имущества, к которому присоединяется рекламоноситель: (РФ, Владимирская обл., Вязниковский район, г. Вязники, юридическое лицо, физическое лицо)
	Лицо, уполномоченное собственником принимать решение о рзмещении рекламы и заключать договор на установку конструкции: (управляющая компания, арендатор, эксплуатирующая организация и т.д.)
срок действия разрешения

3. Отметки о согласовании рекламного места

Наименование согласующей организации	Подпись и расшифровка подписи
Руководитель согласующей организации
Дата	м.п.