Приложение. Заявка о перечислении средств федерального бюджета для осуществления компенсации в 2014 году фактически произведенных затрат, связанных с оказанием медицинской помощи гражданам Украины и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на территории Украины, вынужденно покинувшим территорию Украины и прибывшим на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, и находящимся на территории Владимирской области, а также затрат по проведению указанным лицам профилактических прививок, включенных в Календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям за счет средств областного бюджета

Приложение

к Порядку

Заявка
о перечислении средств федерального бюджета для осуществления компенсации в 2014 году
фактически произведенных затрат, связанных с оказанием медицинской помощи гражданам Украины и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на территории Украины, вынужденно покинувшим территорию Украины и прибывшим на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, и находящимся на территории Владимирской области, а также затрат по проведению указанным лицам профилактических прививок, включенных в Календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям за счет средств областного бюджета

за июнь-декабрь 2014 года

I. Сведения об оказании медицинской помощи гражданам Украины и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на территории Украины, вынужденно покинувшим территорию Украины и прибывшим на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке

Государственное учреждение	Код бюджетной классификации				Виды медицинской помощи	Единица измерения	Граждане Украины и лица без гражданства, постоянно проживавшие на территории Украины, вынужденно покинувшие территорию Украины и прибывшие на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, не получившие статус беженца или не получившие свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу, либо не получившие временное убежище на территории Российской Федерации				Граждане Украины и лица без гражданства, постоянно проживавшие на территории Украины, вынужденно покинувшие территорию Украины и прибывшие на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, получившие свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу или получившие временное убежище на территории Российской Федерации (за исключением лиц, получивших статус беженца)		Средняя стоимость лечения одного пациента в 2014 году по видам (методам) соответствующего профиля высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которой устанавливается нормативным правовым актом субъекта Российской Федерации (руб.)	Затраты на оказание медицинской помощи (руб.)
	Раздел, подраздел	Целевая статья	Вид расходов	КОСГУ
							Количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в экстренной и неотложной формах при заболеваниях и состояниях, включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования*	Нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования (руб.) (с учетом всех коэффициентов применяемых к тарифу, за соответствующий период)	Количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в экстренной и неотложной формах при заболеваниях и состояниях, не включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования (психиатрия, туберкулез, наркология) *	Нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, не включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования (руб.)	Количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в экстренной и неотложной формах при заболеваниях и состояниях, не включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования	Нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, не включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
Итого:

*Указываются сведения по профилям медицинской помощи (приказ Минздрава России от 17 мая 2012 г. N 555н "Об утверждении коечного фонда по профилям медицинской помощи" (зарегистрирован Минюстом России 4 июня 2012 г. N 24440).

Руководитель учреждения _____________________________

Исполнитель ________________________________________